Прикрепление ребенка к нашей поликлинике онлайн | Детская городская поликлиника №148

Заявление на прикрепление

Ваше ФИО

Дата вашего рождения

Ваши ФИО в родительном падеже

(используется для составления формы)

ФИО гражданина, которого вы желаете прикрепить

Дата рождения гражданина

Место рождения гражданина

Гражданство

Пол

мужскойженский

Кем вы приходитесь гражданину

Вид, номер и место выдачи документа, подтверждающего вашу личность

Дата выдачи документа

Номер страхового медицинского полиса (временного свидетельства)

Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис

Дата выдачи полиса

Место регистрации

Дата регистрации

Место фактического проживания

(адрес для оказания мед.помощи на дому при вызове мед.работника, указывается в случае отличия от места регистрации)

Медицинская организация, к которой гражданин был прикреплен ранее

(в случае если гражданин ранее не прикреплялся, оставьте поле пустым)

Вид документа, удостоверяющий личность гражданина

Серия и номер документа

Дата выдачи документа

Наименование организации, выдавшей документ

Ваши контактные данные

Дата заполнения формы

Для онлайн прикрепления Вам необходимо регистрировать заявление на сайте Госуслуг https://www.mos.ru/services/catalog/cat/10532/popular/